Ermächtigung zum Einzug von Forderungen

An die
Stadtverwaltung Münchberg
-Stadtkasse-

95213 Münchberg

Aktenzeichen: (bitte unbedingt angeben!)
 

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zur entrichtenden Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung)

 

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos Nr.
bei (genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts)

Bankleitzahl

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
 

Name, Vorname, genaue Anschrift